病危通知书十

　　尊敬的患者家属：

　　您的亲属，患者： 性别： 女 年龄： 住院号：

　　在中国医科大学附属盛京医院 妇科肿瘤 病房 床住院治疗中，诊断为，目前患者病情危重，随时可能出现呼吸、心跳骤停等生命危险，特此告知，请予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

　　为了抢救患者的生命，将疾病带给患者的健康危害减到最低，病危期间，如果患者出现紧急情况，医院将采取抢救所必须的治疗手段，使用抢救所必须的仪器设备，不能事先征得您的同意，如果您有特殊要求，请在接到通知后24小时内尽快向我院书面告知。

　　经治/值班医师： 年 月 日

　　医师已向我们详细说明了目前病人的危重病情，家属了解并愿意配合贵医院医师的抢救治疗措施，并承担所发生的费用和可能的风险。

　　家属签字：

　　与患者关系：

　　年 月 日

　　注：本病危通知书一式两份，一份留存病志中，一份通知书交患者家属。

　　中国医科大学附属盛京医院

　　妇科肿瘤病房

病危通知书十

　　_________亲属：

　　患者__________同志(先生、女士)，身份证号码：__________，现在我院_____科住院治疗，诊断为_______________，患者目前病情危重。

　　我们会积极救治但病情可能会出现治疗效果欠佳、病情恶化，甚至危及生命。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先与您联系并征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持。如果在救治过程中出现意外，院方不承担一切责任。如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告知我科。

　　主治医生或获得授权的医务人员签字：__________

　　患者家属/监护人签字：__________

　　与患者关系：__________

　　签字时间：_____年_____月_____日_____时_____分

　　__________科

病危通知书十

　　病重(危)通知书

　　亲属：

　　内 科_______床住院治疗，

　　诊断为 ，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，

　　随时可能危及生命，特下达病重(危)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措

　　施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况

　　下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗段，

　　请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病重(危)通知书”

　　后立即告诉我科。

　　颍上协和医院朝阳分院 科室：内科

　　医师签名： 日期： 年 月 日 时 分

　　亲属∕监护人签名： 日期： 年 月 日 时 分

　　亲属与患者病人的关系：

　　身份证号码：

病危通知书十

　　____亲属：

　　患者____同志(先生、女士)，身份证号码：____，现在我院________科住院治疗，诊断为____________，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。

　　主治医生或获得授权的医务人员签字：________

　　患者家属/监护人签字：________ 与患者关系：________

　　签字时间：____年____月____日____时____分

　　________医院________科

病危通知书十

　　亲属：患者 同志(先生、女士)，身份证号码： ，现在我院 科住院治疗，诊断为，虽经积极救治但目前病情危重或有趋于恶化的可能，随时可能危及生命，特下达病危通知。

　　尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：

　　为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如果在救治过程中出现意外。院方不承担一切责任。如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告知我科。

　　主治医生或获得授权的医务人员签字：

　　患者家属/监护人签字：与患者关系：签字时间：

　　年月日时分